ATENCION AL PACIENTE GRAVE DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLOGICA

El entorno peculiar de las unidades de cuidados intensivos (UCI) que llega a resultar habitual para su personal de servicio, se revierte en miedo, ansiedad, depresión, trastornos del ritmo sueño-vigilia y en última instancia desorientación y agitación entre el 30 y 70% de los enfermos que son admitidos en las mismas.

Estas expresiones patológicas del estado psíquico pueden ocurrir si consideramos que, en estas unidades, el paciente se encuentra sometido a situaciones que condicionan la pérdida de su autonomía haciéndolo dependiente, de manera casi absoluta del equipo de salud, y por otra parte lo limitan de la compañía de sus familiares, de su ambiente habitual debiendo intimar con personas que le son desconocidas hasta el momento del ingreso.

Los pacientes con estas alteraciones psíquicas adicionan un nuevo problema que repercute de forma importante en su recuperación llegándose a comprometer algunas funciones vitales, por lo que en los retos de la medicina intensiva se hace cada vez más frecuente la atención psicológica al paciente crítico.

La vigilancia de la esfera psíquica para la detección precoz de sus alteraciones debe ser práctica habitual en las UCI.

La organización de la atención psicológica se dirige a tres vertientes fundamentales.

a) Paciente en situación de amenaza vital.
b) Personal asistencial
c) Acompañante y familiar del grave.

a) El paciente en situación de amenaza vital.
Los pacientes admitidos en las UCI están sometidos a estrés por motivos muy diversos considerándose entre ellos los factores intrapersonales, interpersonales y extrapersonales.

Los factores intrapersonales estan dados por la frustación ante la restricción de la actividad, los abordajes venosos periféricos o centrales, drenajes, la toma de conciencia ante la restricción expóntanea entre otros aspectos en el orden fisiológico, mientras que en los psicosociales y culturales más importantes se encuentran las explicaciones insuficientes y la mala interpretación de las actuaciones médicas así como la incapacidad para cooperar activamente en el tratamiento.

Los factores interpersonales se relacionan con el recibimiento por parte del paciente de incoherentes explicaciones, incapacidad para comunicarse, pérdida de confianza y críticas al cuidado de la enfermera.

El paciente crítico habla frecuentemente de sí mismo, pero difícilmente verbalice sus preocupaciones, deseos, fracasos, amenazas y decepciones de mayor compromiso emocional cambiando de manera radical la idea que hasta ese momento ha tenido sobre su futuro.

El estilo de enfrentamiento del enfermo a su situación depende en gran medida de cómo se produzca la comunicación con el personal médico deduciéndose aquí la importancia de ese acto.

Varios estudios confirman el hecho de que se hace más daño callando la información que comunicándola. Los pacientes que sienten que no se les ha dicho lo suficiente, a menudo sufren un sentimiento de inseguridad debido no tanto a la limitación respecto a su diagnóstico y pronóstico, como por falta de información acerca de lo que puede suceder en un futuro inmediato.

La decisión de callarse el diagnóstico no hace desaparecer la enfermedad. Es ésta y no la desagradable experiencia de ser informado lo que va a consternar al enfermo.Lo que resulta dilemático es cómo brindar dicha información.

El derecho a la verdad es reivindicado como un derecho fundamental de la persona y es expresión del respeto que se le debe. Negando la verdad al enfermo grave se le impide vivir como protagonista de una fase trascendental de su vida.

Decir la verdad a un paciente no siempre resulta fácil. Esto no significa que sea necesario mentir, sino que no es siempre necesario y en cualquier lugar decir la verdad, sin importar como se diga. Se puede permanecer callado, no decir nada pero nunca mentir. La perspectiva de un fin próximo puede constituir una etapa de crecimiento. En la conciencia de la muerte se pueden tomar decisiones importantes (legales, económicas, humanas), establecer diálogos esenciales con el cónyuge, los hijos, los amigos, aplazados por toda una vida y constituyen momentos de una espiritualidad particularmente intensa.

En los jóvenes las regularidades del desarrollo de su personalidad se caracterizan por una estructuración de su proyecto de vida y considerar entonces la posibilidad de la muerte se acompaña regularmente de ansiedad, miedo, agitación y en ocasiones de acciones suicidas, en un segundo momento estas crisis pueden sustituirse por la conformidad o inevitabilidad de la muerte matizada por apatía y plena indiferencia hacia lo circundante.

Por otra parte las manifestaciones vivenciales están en íntima relación con la estructuración personológica.

Además de estos factores existen otros a consecuencia de las características del espacio donde se encuentran ingresados; es decir el entorno.Tanto el exceso como la monotonía de estímulos produce una búsqueda del sujeto de estimulaciones alternativas que activan el sistema reticular. Las alteraciones sensoperceptivas derivadas de estas situaciones pueden producir manifestaciones en las personas tales como la desorientación en tiempo, espacio, persona, confución aguda, riesgo de violencia hacia sí mismo o contra los demás, riesgo de traumatismos, irritabilidad y estrechamiento perceptivo, etc.

b) Personal asistencial en la atención al paciente grave.
Las unidades de medicina intensiva han sido consideradas como un entorno de fuerte estrés psicológico, pues el cuidado del paciente grave está a menudo relacionado con la emergencia, decisiones difíciles, frecuentes fallecimientos, atmósfera ruidosa y dilemas éticos.

La literatura muestra trabajos relacionados con esta problemática en el personal de enfermería, sin embargo son muy escasos los referentes a los médicos intensivistas. En los últimos tiempos se ha descrito como el evento más comprometedor el derivado del cansancio a que están expuestos estos profesionales que puede conducirlos a sentirse quemados, el llamado burning-out síndrome, motivado por varias circunstancias, destacándose las siguientes:

1. Las características de los pacientes que van a ser atendidos, cuyo estado grave va unido a estrés o sobrecarga emocional, representativo por un lado del escaso margen de tiempo del que se dispone para la actuación diagnóstica y terapéutica.
2. El trabajo irregular e inesperado, apenas sujeto a programación, en que se mezclan períodos de calma con situaciones de gran tensión.
3. El ámbito donde se desarrolla su actuación con personal en el equipo no entrenado.
4. La escasa disponibilidad de medios adecuados a su alcance.
5. La falta de reconocimiento de la especialidad por parte de otros especialistas del ámbito hospitalario.
6. Escaso reconocimiento social del quehacer profesional del intensivista.
7. La atención continuada asistencial a los pacientes graves lleva a situaciones de deprivación de sueño y de descanso con escaso tiempo para dedicar a otras actividades docentes y de investigación.
8. Las vivencias frecuentes ante la muerte.
9. Escasa formación en situaciones en que se deben tomar decisiones éticas.
10. Formación compleja y amplia a nivel teórico y en habilidades técnicas unido al rápido avance de la medicina.
11. Sentimientos de responsabilidad ante los familiares de los pacientes ingresados.
12. La no existencia de armonía en el equipo sanitario con una comunicación no totalmente fluida y organizada entre los profesionales implicados en el cuidado y tratamiento del paciente grave.
13. La presión asistencial con mayor demanda que oferta a nivel de recursos (es decir, el concepto de la última cama).

En la medicina de hoy muy tecnificada hay gran carencia de comunicación que también depende de la falta de tiempo, de la insuficiente formación en técnicas de comunicación en la enseñanza de pregrado. Sin embargo la vulnerabilidad y la inseguridad son factores que caracterizan a los enfermos que tienen amenazada su vida y ejercen una influencia significativa en el curso de su enfermedad. Una correcta relación médico enfermo puede atenuar el temor, la ansiedad y la incertidumbre que hacen tan vulnerables a estos enfermos. La falta de comunicación conduce al distanciamiento doloroso y alienación del paciente. No debe permitirse que con el aumento tecnológico de las opciones terapéuticas del médico se deje de utilizar la palabra (comunicación verbal), sus manos (comunicación no verbal) y su humanidad (empatía) en su relación con el enfermo, disminuyendo así su capacidad para curar o aliviar.

Por tanto el objetivo es: no más mentiras piadosas sino formas más piadosas de decir la verdad que permita al enfermo grave actuar con protagonismo en esta etapa de su vida.

Este proceso de comunicación es individualizado pero se hace necesario considerar algunos elementos que nos orienten para diseñar estrategias de soporte a la hora de intercambiar con el paciente.

1. Estructura psicológica de la personalidad premórbida del paciente. En este sentido resulta imprescindible conocer los estilos de enfrentamiento del enfermo ante situaciones de compromiso vital y las reacciones emotivo-afectivas que han provocado, previendo así las posibles respuestas del paciente ante el proceso de intercambio con su médico de asistencia. Es muy importante resaltar el valor que tiene la familia pues en alguna medida la relación del paciente dependerá también de las características de la dinámica en que esté insertado.
2. Gravedad de la enfermedad. Al médico le resultará más fácil establecer el proceso comunicativo con su paciente en cuanto más posibilidades de recuperación tenga el mismo. También varía la comunicación con el paciente en virtud de los cambios que se producen en la situación psicológica de este en la medida en que aparecen los primeros síntomas de la enfermedad, cuando aparecen las complicaciones o cuando se toma conciencia de que existen escasas posibilidades de recuperación.
3. Edad. Son marcadas las diferencias que existen en la comunicación que se establece con un anciano portador de una patología grave, pues en nuestra cultura la vejez de por sí se percibe como una enfermedad. Lo contrario sucede con pacientes jóvenes que por el hecho mismo de ser jóvenes se intentarán tratamientos más agresivos y por lo tanto se hace necesario extendernos más en la información pues resulta de vital importancia la participación activa del mismo en el proceso terapéutico aprovechándose toda su potencialidad psicofísica.
4. Reacción emocional ante la parte enferma: este elemento es muy importante considerarlo fundamentalmente en pacientes politraumatizados que requieren con mucha frecuencia de las atenciones de las UCI. Algunas partes del cuerpo tienen un importante significado simbólico, por ejemplo: el rostro, los genitales y considerando las características de nuestra cultura debemos presuponer que no todo el mundo adopta una posición consecuente cuando se le da a elegir la cantidad sobre la calidad de su vida. Muy relacionado con esto se encuentra entonces el tipo de tratamiento que se va a realizar el cual mientras más mutilante sea nos obligará a ser más explícitos en la información que se brinde. En similar situación nos encontramos ante los efectos secundarios en determinados tratamientos.Al paciente si su estado lo permite se le debe explicar previamente el por qué de estas conductas, en su mayoría desagradables.
5. Rol social: es pertinente tener en cuenta el papel que socialmente desempeña el paciente, sus proyectos de vida, perspectivas futuras, para preguntarnos el efecto que puede tener en él no disponer de la información necesaria que le provoque incertidumbre respecto a su futuro y el de su familia.

c) La familia del paciente grave.
Cuando la familia llega al servicio de cuidados intensivos lo hace con inestabilidad en su dinámica emocional, primero porque uno de sus miembros ha enfermado con peligro inminente para la vida y porque la organización de los servicios médicos con la que entra en contacto le impone respeto y puede que en ocasiones miedo pues la atemoriza el desconocimiento de los procederes médicos que limitan su autonomía.

Enfrenta la familia una crisis caracterizada por:
1. Estrés, ansiedad, temor, incredulidad y desasosiego.
2. Cambios en la distribución de roles en el seno familiar.
3. Trabas burocráticas existentes en el sistema de salud.
4. Desinformación.
5. Limitaciones en la comunicación con su familiar.

Es importante considerar que al perder la familia su equilibrio y funcionabilidad esto puede repercutir en el enfermo por tanto es tarea del personal asistencial ayudarla a conducirse con la autonomía típica del sistema que constituye para ayudar así a su paciente.
Una frase, una palabra, incluso formas de comunicación no verbal pueden disminuir los niveles de ansiedad de una familia.

Cuando se ignoran estas consideraciones en la familia, se puede producir reacción de cólera:

- Contra el enfermo: se consideran causas reales o imaginarias de la enfermedad; el abandono a la familia (en caso de muerte); por los asuntos pendientes; por haber introducido con la enfermedad la desgracia en el círculo familiar.
- Contra otros familiares: en razón de viejas heridas; sentimientos de culpa (por ejemplo en caso de un accidente; familiares y amigos que al extenderse en el tiempo la enfermedad van abandonando paulatinamente al paciente).
- Contra los profesionales de la salud: contra decisiones tomadas, contra la incapacidad o limitaciones de las ciencias médicas para curar a su familiar; por anunciar malas noticias; por tener el control de la situación; dificultades en la comunicación (escasa capacidad de escucha, falta de sensibilidad, indiferencia).
- Contra el “mensajero” que anuncia las malas noticias.
- En razón de su pérdida de influencia sobre la situación teniendo de ahora en lo adelante el poder los médicos y los enfermeros.
- A causa de un déficit de comunicación (falta de escucha, frialdad, falta de sensibilidad, indiferencia).
- Contra fuerzas exteriores o el azar.
- Cólera contra el lugar del trabajo a la profesión del enfermo, justificado o no.
- Contra Dios, contra su abandono.

Sucede con mucha frecuencia que los familiares acostumbrados a abordar el problema suponiendo que en su familiar paciente ignora la gravedad de su estado y lo reservado de su pronóstico por lo que hay que evitar que se entere de cualquier manera posible solicitan del médico su solidaridad en la conspiración del silencio que establecen en relación a su familiar. Cuando el médico se hace partícipe se establece entre él y su paciente una incomunicación. Por tanto el médico debe enfrentar la negativa familiar y llevarlos a reflexionar de lo importante que resulta compartir la verdad para reducir de manera importante los niveles de tensión, ál menos podemos mantener la promesa y la esperanza que trasmite la seguridad que su familiar no será desatendido.

Todos estos elementos entran en análisis cuando se realiza la evaluación y el diagnóstico de la dinámica familiar. Este diagnóstico debe ser rápido, dinámico, certero, causal, longitudinal y evolutivo para la regulación del sistema de acompañantes.

Para los pacientes que se encuentran en las UCI, el acompañante cumple una función muy importante desde el punto de vista afectivo. Este familiar debe evaluarse teniendo en cuenta:

- Niveles de estados patológicos (ansiedad y depresión).
- Antecedentes de la relación comunicativa afectiva con el paciente y caracteristicas de la dinámica familiar.
El personal asistencial debe orientar a la familia antes de pasar a ver a su familiar en relación a normas comunicativas con el mismo. Dichas normas son fáciles de cumplir y deben estar encaminadas a:

Ø Procurar no fatigar al familiar insistiendo en preguntas sobre su estado de salud.
Ø Hablarle siempre con términos positivos y de confianza, contener sus emociones, no expresando pena en presencia de él.
Ø Intentar orientar a la familia sobre el día y la hora así como de los sucesos que le hagan estar en contacto y unido a su entorno familiar, pues con frecuencia los pacientes se desorientan.
Ø No se le debe hablar de problemas ni de preocupaciones, la angustía, el estrés y la depresión pueden alargar la estancia en la unidad e incluso empeorar el cuadro.
Ø Unifique sus criterios en lo posible con el personal sanitario, pues la meta es común: la curación del enfermo.

Bibliografía.
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